Qual ​​è L’errore Di Seattle Doctor E Come Risolverlo?

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E gli sforzi per migliorare la sicurezza dei medici attraverso una migliore etichettatura dei farmaci

L’insensata tragedia del 23 novembre 2004 che ha colpito spesso gli americani e il pubblico ha causato richieste per un migliore servizio clienti presente negli Stati Uniti. Il cuore medico responsabile di questo particolare errore ha riconosciuto liberamente e si è scusato, purtroppo per di più in ritardo.

Cosa è successo

Mary L. McClinton, una futura mamma di quattro figli, madre adottiva di 8-10 anni, assistente sociale, volontaria e assistente sociale per attivisti nativi dell’Alaska, è stata rivelata con un aneurisma cerebrale (gonfiore che coinvolge un vaso sanguigno in questo particolare cervello) al Virginia Mason Medical Center. trovato a Seattle. Dopo l’intervento, il suo stesso radiologo ha riferito che alla donna di 69 anni sarebbe stato accidentalmente iniettato “un farmaco antisettico tossico per i pori e il colore della pelle a base di clorexidina”. flusso

errore del medico di Seattle

Per 16 giorni, la signora McClinton ha sofferto di una sbornia,poiché queste sostanze chimiche le hanno distrutto il cuore, è sopravvissuta a forti dolori, morsi di cuore, alcune amputazioni della gamba infetta , ma alla fine un ictus e la morte, un’insufficienza d’organo diversa. Sfortunatamente, K non può essere effettivamente salvato.

Come potrebbe un radiologo fare di questi un errore? È semplice: un assistente di laboratorio odontotecnico ha scelto la siringa per il gioco e le persone l’hanno riempita da un barattolo funzionale nella stanza principale del reparto di radiologia interventistica, dove la signora McClinton era stata recentemente curata. Tuttavia, a quel tempo c’erano comunemente tre lavelli da cucina in acciaio inossidabile nella stanza, che contenevano fluidi cristallini essenziali: clorexidina, un agente di contrasto che il capo radiologo voleva operare lui stesso, più soluzione salina. Disinfettare la pelle dell’individuo invece di essere associato alla clorexidina, che era facilmente distinguibile. Ma anche dopo il cambio, nessun abbigliamento stesso è stato contrassegnato.

Secondo BusinessWire, “Mason Virginia era consapevole dei rischi per la sicurezza personalizzati per i suoi pazienti legati all’uso di vini senza etichetta nel mio campo sterile o altrove nella struttura sanitaria. Quasi molti altri grandi ospedali nell’area di Puget Sound erano per lo più aperti. stanza, che opera oltre a contrassegnare le politiche insieme alle missioni.” .

Virginia .agito .rapidamente, .mason .signora. .. Morte di McClinton. Hanno condotto l’indagine vera e propria sulla vera causa collegata alla morte e hanno presentato al tribunale un memorandum dei tecnici che delineava l’errore specifico. Il centro medico che avrà la capacità di intraprendere questo in futuro porta un piccolo obiettivo: “Garantire l’esatta sicurezza dei nostri pazienti eliminando in modo appropriato gli infortuni e tutto il possibile per evitare la morte”. E scusa

Quando non abbastanza

Il 23 marzo 2005, la famiglia della signora Ein McClinton ha sporto denuncia per l’omicidio di Virginia Mason. “La testimonianza di Virginia Mason era una forma pura e semplice di pubbliche relazioni”, ha affermato Gerald McClinton, il figlio di Mary McClinton. “Chiedere scusa non è solo un’alternativa per espiare quando il senso di colpa, la morte di nostra madre non sarebbe mai dovuta accadere.” Mason Virginia ha ammesso la piena responsabilità dell’errore e ha anche accettato di continuare a mantenere visibilità e integrità riconoscendo gli errori e continuando inoltre a garantire la sicurezza del paziente.ov.

errore del medico di Seattle

“Virginia Mason si è assolutamente pentita di questo errore catastrofico per assolvere la famiglia McClinton dall’arbitrato”, ha suggerito l’avvocato della famiglia McClinton. “Dopo questo viaggio orribile, auguro a Virginia Mason di continuare definitivamente l’impegno della signora per la sicurezza del paziente.

Secondo Virginia Mason, vicepresidente senior del controllo di qualità delle conseguenze, la morte della signora McClinton non è stata vana “, ha affermato che, se così fosse, non manteniamo i nostri pazienti molto al sicuro, non dovremmo essere in affari”.

Subito dopo l’accordo, la Joint Commission, una grande organizzazione senza scopo di lucro che accrediterà approvazioni e programmi sanitari senza dubbio negli Stati Uniti, ha richiesto a tutti i centri chirurgici accreditati di etichettare tutti i farmaci, i contenitori delle pillole e quindi le soluzioni utilizzate all’interno di situazioni chirurgiche. Questo desiderio rimane vicino e oggi.in

Gli errori di etichettatura sono rari

Non nel 2004. Negli anni trascorsi dalla morte della signora McClinton, l’Institute for Preventable Medical Practices (ISMP) sembra aver ottenuto dati da più di 1.600 centri medici e trovato che sembrano solo il 41% di loro si vedono ancora ospedali con contenitori etichettati di farmaci e/o soluzioni nelle sale operatorie. – il 42% si considera incoerente; e per ogni centesimo 18 non usavano l’etichetta.

Michael Cohen, presidente dell’ISMP, ha reagito alla morte della signora McClinton affermando che “l’uso insieme a contenitori senza etichetta e il risultato del dubbio tra diversi tipi di fluidi tantum” potrebbero essere stati associati a clienti morti per decenni e quindi una ferita in particolare è interconnessa e scatena ancora una minaccia.” Ha inoltre osservato perché la decisione di non utilizzare la tua attuale etichetta era “completamente inaccettabile in tutti gli ospedali” /p>

Nel 2011, l’ISMP ha distribuito un altro sondaggio, a quale tipo di 1.310 ospedali hanno ricevuto risposte. Sebbene gli ospedali abbiano svolto un ruolo significativamente migliore in tutte le aree coinvolte negli ordini di trasferimento dei farmaci, nella buona guida e nell’uso dei computer con codici a barre, le case di cura hanno ottenuto risultati peggiori in termini di informazioni solitarie, informazioni sui farmaci e informazioni e formazione del personale (secondo la commissione congiunta del Journal sulla qualità e formazione aggiuntiva). Sicurezza del paziente).

Aggiornato

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  • Se gli ospedali, insieme agli operatori sanitari, non si sforzano solo di etichettare e ricontrollare le sostanze prima di somministrarle alla loro clientela, i pazienti continueranno a essere a rischio di errori medici fatali.

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